Um doente de 74 anos que estava a ser tratado para fibrilação atrial com digoxina, mantinha-se estável com esta terapia há mais de uma década. Os valores séricos de digoxina tinham estabilizado entre 0,9-2,2 nmol/L sendo o intervalo terapêutico entre 0,6 e 2,6 nmol/L.
Numa das análises de rotina os níveis séricos do referido fármaco apresentavam-se num valor supra-terapêutico: 5.2nmol/L. O doente não apresentava qualquer tipo de queixa ou sintomas coincidentes com os de intoxicação por digoxina.
A dose de fármaco administrada foi suspensa, reintroduzida em doses reduzidas e mais tarde descontinuada, mas apesar disso os valores de digoxina mantiveram-se elevados (4,5nmol/L). Nessa altura o doente revelou estar a tomar Ginseng siberiano, em cápsulas, há vários meses. A toma do ginseng foi descontinuada nesse mesmo dia, e sete dias depois os valores já se encontravam dentro do intervalo terapêutico (2,2 nmol/L). A terapia com digoxina foi restabelecida à medida que os valores foram diminuindo dentro do intervalo terapêutico.
O doente foi novamente estabilizado, e durante cerca de seis meses os valores séricos de digoxina mantiveram-se entre 0,8 e 1,1 nmol/L. Passado algum tempo o doente retomou a toma de Ginseng siberiano; cerca de um mês depois os valores subiram para 1,9 nmol/L e duas semanas depois disso subiram para 3,2nmol/L. Foi novamente cessada a toma de ginseng, e 6 dias foram suficientes para que os valores de digoxina voltassem ao intervalo de referência.
Durante este segundo episódio o doente continuou a tomar digoxina nas mesmas doses em que estava estabilizado; não foram detetados sintomas de intoxicação.
As amostras de Ginseng foram posteriormente analisadas, e não foi detetada contaminação do produto com digoxina ou digitoxina.

Bibliografia
McRae, S. Elevated serum digoxin levels in a patient taking digoxin and Siberian ginseng. Can. Med. Asso. J. 1996; 155: 293–295.

Uma mulher de 36 anos - hipercolestorolémica e com uma depressão - compareceu a uma consulta de ginecologia com sintomas de gravidez (não desejada). Os exames confirmaram as suspeitas de gravidez.
O histórico farmacológico revelou o uso regular do contracetivo oral Valette® (dienogest 2mg /etinilestradiol 0.030 mg) durante o ano anterior; de fluvastatina durante os dois últimos anos (20mg/dia) e de alguns antidepressivos (inibidores seletivos da recaptação da serotonina, e antidepressivos tricíclicos) que tomava desde 1995, após tentativa de suicídio. Revelou também que esta mulher tinha iniciado automedicação com extrato de Hypericum perforatum – Helarium® 450 – em doses diárias de cerca de 1700 mg. 
A automedicação teve início, três meses antes da conceção, e até à conceção nenhum outro medicamento foi tomado. Com exceção da pílula anticoncecional.
Foi feito um aborto terapêutico aquando das 17 semanas de gestação.

Bibliografia
Schwarz, U. I.; Buschel, B.; Kirch, W. Unwanted pregnancy on self-medication with St John’s wort despite hormonal contracepcion. Br J Clin Pharmacol 2003 55:112-113

Uma mulher italiana de 72 anos foi admitida num hospital com sintomas de icterícia aguda.
Os testes laboratoriais revelaram elevados valores de bilirrubina (bilirrubina total de 18 mg/dL) de ALT e de AST (ambas superiores a 700 U/L). A biopsia hepática apontou uma hepatite colestática e uma colangite granulomatosa.
A mulher mencionou estar a fazer tratamento, prescrito pelo oftalmologista, com dois suplementos alimentares: Epinerve® (SIFI, Itália) – 2 comprimidos/dia - e Luteinofta® (SOOFT, Itália) – 1 comprimido/dia.
O Epinerve® é composto por um extracto aquoso de chá verde, e o Luteinofta® é composto por luteína e vitamina E.
Depois de cessada a toma dos suplementos e com o tratamento farmacológico ministrado no hospital, os níveis das enzimas hepáticas baixaram progressivamente até valores standart. A doente teve então alta hospitalar.
Um ano depois, em consulta de follow-up, os níveis das enzimas mantinham-se em valores normais.

Bibliografia
Mazzanti, G. et al. Hepatoxicity from green tea: a review of the literature and two unpublished cases. Eur J Clin Pharmacol 2009 65:331-341

Uma mulher de 46 anos foi encaminhada para o Serviço de Gastroenterologia do Hospital Universitário da Covilhã com os seguintes sintomas: astenia, icterícia e prurido.
A paciente não tinha história nem evidência clínica de hepatite viral, hepatite autoimune, hematocromatose ou doença de Wilson.
A doente revelou que, 14 dias antes da admissão no hospital tinha iniciado (por auto-medicação) tratamento com Ácido Linoleíco Conjugado (CLA) com o intuito de diminuir a sua massa gorda corporal.
Suspeitou-se logo de início de hepatotoxicidade, o que foi comprovado através de biopsia ao fígado.
Após cessação da toma de CLA, os níveis das enzimas hepáticas normalizaram, e houve regressão completa da hepatite.

Bibliografia
Ramos, R. et al . Conjugated Linolenic Acid - induced Toxic Hepatites: First case report. Dig Dis Sci 2009 54:1141-1143

Uma mulher de 35 anos perdeu uma quantidade excessiva de sangue -5L- durante uma cirurgia para extração de hemangioma na coxa esquerda.
Perante a medicação usada (entre muitos o Sevoflurano) e a própria cirurgia, era esperada uma perda de 2,5 L de sangue.
A paciente tinha consumido, nas duas últimas semanas, 4 comprimidos/dia de Aloé vera, a propósito de um estudo no âmbito da Medicina Tradicional Chinesa. Este fato era desconhecido pelo Anestesista.
Investigação posterior corrobora uma potencial interacção planta-medicamento - entre o Aloé vera e o Sevoflurano - baseada no efeito anti-agregante plaquetar que ambos têm e que acumulado levou à elevada perda de sangue.

Bibliografia
Lee, A. et al. Possible interaction Between Sevoflurane and Aloé vera. Ann Pharmacother 2004; 38:1651-4

Um homem de 71 anos compareceu a uma consulta de monitorização do INR, onde lhe foi detetado um valor de 7.1 (intervalo terapêutico de 2.0 – 3.0).
Os medicamentos que usava, as dosagens e posologias dos mesmos, mantinham-se estáveis há nove meses. A dose semanal de varfarina (47,5 mg) também se mantinha estável, tal como como os valores de INR obtidos nas medições feitas ao longo desse período (valores entre 1.9 – 3.3).
O doente negou ter alterado hábitos alimentares (especialmente no conteúdo em vitamina K), ter duplicado ou omitido alguma toma da varfarina, consumir álcool ou tabaco, ter estado doente ou com alguma diarreia. A única alteração que fez na sua rotina, foi a inclusão de uma colher de chá (duas vezes por dia) de grânulos de “pólen apícola”, um mês antes desta consulta.
Apesar da explicação de que os componentes do “pólen apícola” poderiam interagir com a varfarina, o doente insistiu em continuar a tomar o granulado. No dia em que o INR de 7.1 foi detetado a varfarina foi suspensa por alguns dias, e mais tarde recomeçada numa dose semanal inferior em 11% (42,5 mg por semana).
O INR continuou a ser controlado e os seus valores mantiveram-se dentro do intervalo terapêutico indicado durante os posteriores 7 meses.
O potencial mecanismo apontado para esta interação é o seguinte: os flavonóides contidos no pólen apícola podem inibir a CYP 2C9, uma das enzimas responsável pela metabolização da varfarina. O resultado levou ao aumento da varfarina biodisponível, o que justifica a elevação do INR.
A redução da dose semanal de varfarina foi suficiente para que o resultado dessa interação não permitisse uma quantidade de varfarina superior ao pretendido, e consequentemente um INR adequado e estável.

Bibliografia
Hurren, K. M.; Lewis, C.L. Probable interaction between warfarin and bee pollen. Am J Health-Syst Pharm 2010 67:2034-2037.

Um norte-americano, de 78 anos, tratado há seis anos com varfarina – dose total por semana de 45mg – para uma fibrilhação auricular, deu entrada num centro de saúde local de Los Angeles com um INR (International Normalized Ratio) de 6.45.
Os valores de INR, constantes no seu histórico, nunca tinham excedido os 2,96. A anterior medição (três semana antes) indicava um valor de 2.18.
O utente revelou ter ingerido, na semana anterior, meio galão americano (cerca de 1,89L) de sumo de mirtilos vermelhos.
Depois de descontinuar a ingestão do sumo, e com reajustes feitos à terapêutica, os valores de INR voltaram aos níveis adequados.

Bibliografia
Paeng, C. H.; Sprangue, M.; Jackevicius, C.A. Interaction Between Warfarin and Cranberry Juice. Clin Ther 2007; 29:1730-1735

Descreve o caso de uma mulher de 70 anos, que enquanto fazia tratamento com varfarina, consumiu produtos à base de camomila (chá e loção de corpo). Foi admitida no hospital com múltiplas hemorragias internas.
A paciente tomou chá de camomila para aliviar sintomas de dor de garganta, e utilizou a loção de camomila para diminuir o edema localizado em ambos os membros inferiores.
A Matricaria chamomilla é largamente usada pelas suas propriedades como sedativo, espasmolitico e anti-inflamatório.

Bibliografia
Segal,R.; Pilote, L. Warfarin interaction with Matricaria chamomilla. CMAJ 2006; 174(9): 1281-2

Doente sexagenária do sexo feminino, caucasiana, diabética insulino-dependente, medicada com insulina há dois anos. Sofria ainda de hipertensão arterial e hipercolesterolémia. Consumia chá de maçã e canela.
Referiu que apresentava valores de hemoglobina glicosilada normais, mas que por vezes sofria de episódios de hipoglicémia, que ocorriam “de manhã ou ao almoço”.
O consumo de Canela em quantidades significativas pode aumentar a sensibilidade das células à insulina, o que resulta numa diminuição dos valores de glicémia1.
O composto metilhidroxichalcona, presente na Canela, pode atuar de forma similar à insulina2, aumentando o consumo de glucose pelas células, com consequente diminuição da sua concentração no sangue. Estudos in vitro demonstraram que a utilização concomitante de canela e insulina resultava num efeito sinérgico entre as duas substâncias2.
A utilização de Canela num doente devidamente medicado e estabilizado poderá, portanto, perturbar o tratamento em curso e alterar os níveis de glucose no sangue, com a possibilidade de ocorrência de hipoglicémia. Como tal, este uso deve ser efetuado com especial precaução em doentes diabéticos.

Bibliografia
1 ALLEN, R. W. - Cinnamon Use in Type 2 Diabetes: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Annals of Family Medicine. Vol. 11, nº 5 (2013), p. 452-459. 2 PASSARINHA, P. - Canela como Agente Hipoglicemiante - O seu Contributo na Diabetes Mellitus. Monografia apresentada na avaliação de uma das componentes dos Curso de Pós-Graduação em “Medicamentos e Produtos de Saúde à Base de Plantas”. Faculdade de Farmácia - Universidade de Coimbra. (2011), p. 20.-21.

Doente septuagenária do sexo feminino, sofre de diabetes tipo 2 (desde 2012), depressão, hipercolesterolémia (desde Março de 2013) e hipertensão.
Encontra-se medicada com a associação medicamentosa metformina+vidagliptina 1000 mg+50 mg (antidiabéticos orais), fluoxetina (antidepressivo), sinvastatina (antidislipidémico) e diazepam 5 mg (ansiolítico) em SOS, para o “nervosismo” ou para “adormecer”.
Apresentava como valores de colesterol total 245 mg/dL, hemoglobina glicosilada 6,5% e pressão arterial 120/70 mmHg.
Consumia regularmente pelo menos 3 chás por dia: em jejum, meio da tarde, lanche e por vezes também à noite. Consumia chá de Pé-de-Leão; chá de flor de Sabugueiro todos os dias quando sofria de “crises de sinusite”, que ocorriam principalmente durante a Primavera; chá de Funcho, em jejum, preparado a partir das folhas e caule, quando tinha “crises de vesícula e fígado”; chá de Dente-de-Leão para as “infeções urinárias”; chá de Hipericão; chá de Urtiga; chá de Tília, consumido normalmente uma vez por dia, duas a três vezes por semana; chá de S. Roberto, que consumia uma vez por dia, também várias vezes por semana, para tratar “as más disposições do estômago”; chá de Tomilho, consumido apenas pontualmente; chá de casca de Laranja seca; chá de pedúnnculos e caroços de Cereja e chá de barbas de Milho, duas vezes por mês.
Apesar de não ter sido relatada a ocorrência de um evento adverso, a toma concomitante e regular de infusões preparadas a partir de diversas plantas deve ser especialmente evitada em doentes polimedicados, como é o caso da doente referida.
As flores de Sabugueiro, por exemplo, contêm compostos solúveis em água que estimulam diretamente o metabolismo da glucose no músculo e promovem a secreção da insulina a partir das células pancreáticas. Deste modo, esta planta pode interagir de modo sinérgico com fármacos hipoglicemiantes1,2.
O Dente-de-leão demonstrou também a capacidade de diminuir as concentrações de glucose no sangue, por mecanismos que ainda não estão totalmente esclarecidos3. Esta atividade hipoglicémica deve-se, provavelmente, à sua constituição em inulina4. O Dente-de-Leão poderá, assim, interagir de forma sinérgica com fármacos antidiabéticos orais e insulina, potenciando a sua atividade e, consequentemente, a possibilidade de ocorrência de episódios de hipoglicémia4. Esta associação planta-medicamento é, portanto, desaconselhada em doentes diabéticos.
Também a Urtiga pode ser responsável pela inibição da absorção da glucose a nível intestinal, podendo deste modo desencadear episódios de hipoglicémia5.
O uso concomitante de plantas e medicamentos pode originar resultados imprevisíveis e prejudiciais ao doente em causa. Neste caso, as várias plantas poderiam atuar de forma sinérgica, entre si e com os fármacos antidiabéticos, potenciando a possibilidade de ocorrência de hipoglicémia. Como tal, este uso deve ser efetuado com muita precaução, evitando-se um consumo regular e em grandes quantidades dos chás de erva Príncipe e Limão.

Bibliografia
1GRAY, A. et al. The Traditional Plant Treatment,Sambucus nigra(elder), Exhibits Insulin-Like and Insulin-Releasing Actions In Vitro. Biochemical and Molecular Action of Nutrients – The Journal of Nutrition (2000), Vol. 130, pp. 15-20. 2GALLAGHER, A. et al. The effects of traditional antidiabetic plants on in vitro glucose diffusion. Nutrition Research (2003), Vol. 23, pp. 413-424. 3 GONZÁLEZ-CASTEJÓN, M. et al. Diverse biological activities of dandelion. Nutrition Reviews. Vol. 70 (2012), p. 534-547. 4POSADZKI, P.; WATSON, L.; ERNST, E. - Herb–drug interactions: an overview of systematic reviews. British Journal of Clinical Pharmacology. (2012), p. 603-618. 5BNOUHAM, M. et al. Antihyperglycemic activity of the aqueous extract of Urtica dioica. Fitoterapia (2003), Vol. 74, pp. 677-681.

Doente sexagenário, do sexo masculino, diagnosticado com diabetes tipo 2 há cerca de seis anos. Obtinha normalmente valores de glicémia em jejum entre 130-150 mg/dL. Foi inicialmente medicado com metformina 850 mg (antidiabético oral), 3 vezes por dia, sendo esta terapêutica posteriormente alterada: foi diminuída a posologia da metformina 850 mg para apenas 2 vezes por dia, com recurso a glibenclamida 1,25 mg em SOS. Mais tarde, a terapêutica foi novamente alterada, retirando-se a glibenclamida em SOS e substituindo-se a metformina pela associação metformina + sitagliptina, nas doses de 850 mg + 50 mg, respetivamente.
O doente decidiu, recentemente, começar a consumir um extrato aquoso de beringela, verificando a obtenção de valores de glicémia no intervalo 110-130 mg/dL. Posteriormente, adquiriu um suplemento constituído por beringela e limão, consumindo cerca de 1L dessa solução por dia, preparada na proporção 10 ml de solução para 1L de água. Frequentemente, passou a efetuar leituras de valores de glicémia inferiores a 100 mg/dL.
Alguns tipos de Beringela revelaram possuir atividade hipoglicémica. Estudos in vitro demonstraram a sua ação inibitória sobre a enzima α-glucosidase1, envolvida na degradação de hidratos de carbono complexos em glucose. Esta inibição resulta portanto numa diminuição da absorção intestinal da glucose e, portanto, da hiperglicémia pós-prandial.
Neste caso em concreto, poderá ter ocorrido uma interação planta-medicamento que gerou um resultado benéfico, traduzido em valores reduzidos de glicémia. No entanto, esta diminuição pode também ter sido devida “apenas” a alterações na alimentação e a uma maior eficácia da terapêutica instituída.
O consumo de extratos de Beringela deverá ser efetuado com precaução em doentes diabéticos, pois os resultados gerados são imprevisíveis. Tratando-se de doentes que apresentam níveis de glicémia estáveis, o consumo regular desta planta poderá perturbar o tratamento em curso e conduzir a níveis demasiado baixos de glucose sanguínea.
Além disso, a Beringela demonstrou também possuir moderada atividade inibidora sobre a enzima de conversão da angiotensina1, envolvida na manutenção da pressão arterial, o que indica que esta poderá possuir atividade anti-hipertensora1.
A hipertensão, sendo uma das complicações decorrentes da diabetes, está muitas vezes associada a estes doentes. O consumo continuado de extratos de beringela pode, portanto, interferir também com a terapêutica anti-hipertensora e conduzir a um desequilíbrio dos níveis de pressão arterial.
Concluindo, foi aconselhado ao doente que o consumo de extratos de beringela fosse feito com muita precaução, monitorizando regularmente os níveis de glicémia e pressão arterial.

Bibliografia
1 KWON, Y.-I. et al. - In vitro studies of eggplant (Solanum melongena) phenolics as inhibitors of key enzymes relevant for type 2 diabetes and hypertension. Bioresource Technology. Vol. 99 (2008), p. 2981-2988.

Doente, sexagenário, do sexo masculino, sofria de diabetes tipo 2, hipertensão arterial, hipercolesterolémia, gota e ansiedade. Estava medicado com metformina 1000 mg (antidiabético oral), perindopril 10 mg (anti-hipertensor), bisoprolol 5 mg (anti-hipertensor), ácido acetilsalicílico 100 mg (antiagregante plaquetário), lovastatina 20 mg (antidislipidémico), alopurinol 100 mg (medicamento usado no tratamento da gota) e alprazolam 0,25 mg (ansiolítico).
Consumia ainda diversos chás, nomeadamente: Erva Príncipe, que consumia todos os dias durante o Inverno e uma a duas vezes por semana durante o resto do ano; casca de Limão, uma a duas vezes por semana, quando está constipado; e folha de Laranjeira, também para a constipação, quando não toma o chá de Limão.
Os valores de glicémia encontravam-se dentro do intervalo desejado.
Apesar de não ter sido relatada a ocorrência de um evento adverso, a toma concomitante e regular de infusões preparadas a partir de diversas plantas deve ser especialmente evitada em doentes polimedicados, como é o caso da doente referida.
Os extratos aquosos da erva Príncipe demonstraram uma redução significativa dos níveis sanguíneos de glucose, a longo prazo. Apesar dos mecanismos subjacentes a este efeito ainda não serem bem conhecidos, pensa-se que poderá ocorrer um aumento da síntese de insulina e da sua secreção ou através do aumento da utilização periférica de glucose. É ainda necessário identificar os compostos responsáveis por esta atividade. No entanto, é sugerida a hipótese de serem os alcalóides presentes na planta os responsáveis por esta atividade hipoglicemiante1.
A casca de Limão demonstrou também possuir propriedades antidiabéticas, reduzindo significativamente os níveis de glicémia, quando em comparação com o fármaco glimepirida. São, no entanto, necessários mais estudos para apurar quais os compostos responsáveis por este efeito.2
O uso concomitante de plantas e medicamentos pode originar resultados imprevisíveis e prejudiciais ao doente em causa. Neste caso, a planta poderia atuar, a longo prazo, de forma sinérgica com o antidiabético metformina, potenciando a possibilidade de ocorrência de hipoglicémia. Como tal, este uso deve ser efetuado com muita precaução, evitando-se um consumo regular e em grandes quantidades dos chás de erva Príncipe e Limão.

Bibliografia
1ADENEYE, A.; AGBAJE, E. Hypoglycemic and hypolipidemic effects of fresh leaf aqueous extract of Cymbopogon citratus Stapf.in rats. Journal of Ethnopharmacology (2007), Vol. 112, pp. 440-444. 2NAIM, M. et al. A Comparative Study of AntidiabeticActivity of Hexane-Extract of Lemon Peel (Limon citrus) and Glimepiride in Alloxan-Induced Diabetic Rats. Bangladesh Pharmaceutical Journal (2012), 2, Vol. 15, pp. 131-134.

Doente do sexo feminino, 70 anos, sofria de diabetes há mais de 20 anos, hipercolesterolémia, depressão (há cerca de 10 anos), hipertensão arterial, “diculdade ocasional em dormir”, tendo ainda sofrido de carcinoma da mama e do pulmão.
Medicada com metformina+vidagliptina (antidiabéticos orais), sinvastatina (antidislipidémico), sertralina (antidepressivo), trazodona (antidepressivo), olmesartan+amlodipina (anti-hipertensores), bisoprolol (anti-hipertensor), ácido acetilsalisílico 100 mg (antiagregante plaquetário), omeprazol (antiácido) e loflazepato de etilo (ansiolítico), apenas em SOS.
Consumia ainda chá de erva Cidreira e erva Príncipe.
Apresentava valores de hemoglobina glicosilada de 7,1%, pressão arterial 154/63 mmHg, perímetro abdominal 97 cm e colesterol total 155 mg/dL.
Os compostos presentes na Cidreira demonstraram possuir atividade hipoglicémica, promovendo a utilização da glucose e inibindo o seu processo de produção no fígado, por ação sobre determinadas enzimas1. Estudos demonstraram, portanto, que a Cidreira tem a capacidade de diminuir os níveis de glucose no sangue e de aumentar os níveis de insulina1.
O stress oxidativo e as espécies reativas de oxigénio podem ser responsáveis pela diabetes e pelo desenvolvimento de complicações. Estas espécies oxidantes são geradas em resposta à insulina, e foram recentemente apontadas como reguladores negativos da sinalização desta hormona1, estando a sua síntese aumentada em doentes diabéticos. Assim, compostos antioxidantes presentes no óleo essencial da Cidreira, podem apresentar uma atividade benéfica nesta patologia1.
Também os extratos aquosos da erva Príncipe demonstraram uma redução significativa dos níveis sanguíneos de glucose, a longo prazo. Apesar dos mecanismos subjacentes a este efeito ainda não serem bem conhecidos, pensa-se que poderá ocorrer um aumento da síntese de insulina e da sua secreção ou um aumento da utilização periférica de glucose. É ainda necessário identificar os compostos responsáveis por esta atividade. No entanto, é sugerida a hipótese de serem os alcalóides presentes na planta os responsáveis pela atividade hipoglicemiante2.
O uso concomitante de plantas e medicamentos pode originar resultados imprevisíveis e prejudiciais ao doente em causa. Neste caso, a planta poderia atuar de forma sinérgica com os fármacos antidiabéticos, potenciando a possibilidade de ocorrência de hipoglicémia. Como tal, este uso deve ser efetuado com muita precaução, evitando-se um consumo regular e em grandes quantidades destas duas plantas.

Bibliografia
1CHUNG, M. et al. Anti-diabetic effects of lemon balm (Melissa officinalis) essential oil on glucose- and lipid-regulating enzymes in type 2 diabetic mice. British Journal of Nutrition (2010), Vol. 104, pp. 180-188. 2ADENEYE, A.; AGBAJE, E. Hypoglycemic and hypolipidemic effects of fresh leaf aqueous extract of Cymbopogon citratus Stapf.in rats. Journal of Ethnopharmacology (2007), Vol. 112, pp. 440-444.

Doente de 67 anos,do sexo feminino, sofria de hipertensão arterial, diabetes tipo 2, hiperuricémia, hipotiroidismo e ansiedade. Medicada com ramipril (anti-hipertensor), amlodipina (anti-hipertensor), pioglitazona (antidiabético oral), metformina (antidiabético oral), insulina, alopurinol (medicamento usado no tratamento da gota), levotiroxina sódica (hormona da tiróide) e mexazolam (ansiolítico).
Consumia ainda diversos chás, tais como chá de erva Cidreira, Tília, Limão, chá Preto e chá Verde, normalmente ao lanche. Incluía na sua alimentação “muitas couves ou hortaliças”.
Apresentava valores de hemoglobina glicosilada de 5,9%, glicémia 106 mg/dL (tendo sido a medição anterior - 5 meses antes - de 124 mg/dL), pressão arterial 139/65 mmHg, perímetro abdominal 98 cm e colesterol total 144 mg/dL.
Apesar de não ter sido relatada a ocorrência de um evento adverso, a toma concomitante e regular de infusões preparadas a partir de diversas plantas deve ser especialmente evitada em doentes polimedicados, como é o caso da doente referida.
Compostos presentes na Cidreira demonstraram possuir atividade hipoglicémica, promovendo a utilização da glucose e inibindo o seu processo de produção no fígado, por ação sobre determinadas enzimas1. Estudos demonstraram, portanto, que a Cidreira tem a capacidade de diminuir os níveis de glucose no sangue e de aumentar os níveis de insulina1.
O stress oxidativo e as espécies reativas de oxigénio podem ser responsáveis pela diabetes e pelo desenvolvimento de complicações. Estas espécies oxidativas são geradas em resposta à insulina, e foram recentemente apontadas como reguladores negativos da sinalização desta hormona1, estando a sua síntese aumentada em doentes diabéticos. Assim, compostos antioxidantes como o óleo essencial presente na Cidreira, podem apresentar uma atividade benéfica nesta patologia1.
A casca de Limão demonstrou possuir propriedades hipoglicemiantes, reduzindo significativamente os níveis de glicémia, quando em comparação com o fármaco glimepirida2. São, no entanto, necessários mais estudos para apurar quais os compostos responsáveis por este efeito2.
O uso concomitante de plantas e medicamentos pode originar resultados imprevisíveis e prejudiciais ao doente em causa. Neste caso, a planta poderia atuar de forma sinérgica com os fármacos antidiabéticos, potenciando a possibilidade de ocorrência de hipoglicémia. Como tal, este uso deve ser efetuado com muita precaução, evitando-se um consumo regular e em grandes quantidades destes chás.

Bibliografia
1CHUNG, M. et al. Anti-diabetic effects of lemon balm (Melissa officinalis) essential oil on glucose- and lipid-regulating enzymes in type 2 diabetic mice. British Journal of Nutrition (2010), Vol. 104, pp. 180-188. 2NAIM, M. et al. A Comparative Study of AntidiabeticActivity of Hexane-Extract of Lemon Peel (Limon citrus) and Glimepiride in Alloxan-Induced Diabetic Rats. Bangladesh Pharmaceutical Journal (2012), 2, Vol. 15, pp. 131-134.

Doente do sexo feminino, 58 anos, diabética. Medicada com insulina e metformina+sitagliptina (antidiabéticos orais). Consumia também chá Preto, chá de Limão e de Lúcia-Lima.
A casca de Limão demonstrou possuir propriedades hipoglicemiantes, reduzindo significativamente os níveis de glicémia, quando em comparação com o fármaco glimepirida1. São, no entanto, necessários mais estudos para apurar quais os compostos responsáveis por este efeito1.
O uso concomitante de plantas e medicamentos pode originar resultados imprevisíveis e prejudiciais ao doente em causa. Neste caso, a planta poderia atuar, a longo prazo, de forma sinérgica com os fármacos antidiabéticos, potenciando a possibilidade de ocorrência de hipoglicémia. Como tal, este uso deve ser efetuado com muita precaução, evitando-se um consumo regular e em grandes quantidades deste chá.

Bibliografia
1NAIM, M. et al. A Comparative Study of AntidiabeticActivity of Hexane-Extract of Lemon Peel (Limon citrus) and Glimepiride in Alloxan-Induced Diabetic Rats. Bangladesh Pharmaceutical Journal (2012), 2, Vol. 15, pp. 131-134.

Homem de 76 anos de idade, caucasiano, diabético tipo 2, hipertenso, com pacemaker e com hiperplasia benigna da próstata. Estava medicado com glicazida 60 mg (antidiabético oral), metformina+vildagliptina 50mg/1000mg (antidiabéticos orais), Linagliptina 5mg (inibidores da dipeptidil peptidase 4), dabigatrano 110mg (antitrombótico), candensartan+hidroclorotiazida 32mg/25mg (anti-hipertensores), Permixon -Serenoa repens 160mg (hiperplasia benigna da próstata), sotalol 160mg (antiarrítmico), Daflon -bioflavenóides 500mg (venotrópico).
O doente deseja saber se deve ou não iniciar a toma de bagas de goji.
Foi comunicado ao utente, que tendo em consideração a sua situação clinica, não aconselhávamos a toma de Bagas de Goji, por vários motivos. Primeiro, existe uma possível interação destas com os medicamentos que toma, levando a um aumento dos seus efeitos secundários e possível toxicidade, dado que as Bagas de Goji inibem a CYP2C9,[1] [2]isoenzima responsável pelo metabolismo de fármacos, como é o caso da Glicazida [3] e Candensartan [4]. Segundo, possível descontrolo dos seus valores de glicémia e pressão arterial, que à partida estarão já a ser controlados pela sua medicação. Isto porque as Bagas de Goji podem conduzir a um efeito hipotensor aditivo quando tomadas concomitantemente com outros fármacos hipotensores, como neste caso, e podem também diminuir a glicémia.[2] [5]
O doente foi também alertado para o facto de alguns medicamentos que toma habitualmente possuírem também algum potencial de interação:
Permixon-Serenoa repens pode favorecer a actividade anticoagulante do dabigatrano, aumentando o risco de hemorragia; [6]
Daflon pode diminuir a capacidade do organismo de metabolizar a glicazida, podendo originar um aumento dos seus efeitos secundários.
Considerando a terapêutica instituída pelo médico e sendo necessária, recomendou-se apenas que tivesse alguns cuidados e estivesse atento a determinados sintomas ou alterações: pequenas hemorragias inesperadas, ocorrência de nódoas negras com muita facilidade, tonturas e fraqueza (sintomas da hipoglicémia).
Depois disto o senhor informou que por aconselhamento médico deixou de tomar o daflon e a linagliptina. Quanto aos sintomas de que falámos refere que verificou pequenas hemorragias, especialmente nas costas das mãos após ligeiras pancadas. Pede aconselhamento. Verificou-se ainda a questão do permixon-Serenoa repens e do dabigatrano e por conseguinte aconselhámos o doente a comunicar ao médico as hemorragias de que diz sofrer para reavaliar a terapêutica, bem como uma monotorização contante dos valores de glicémia e da pressão arterial.

Bibliografia
1- Potterat, O. (2010). Goji (Lycium barbarum and L. chinense): Phytochemistry, pharmacology and safety in the perspective of traditional uses and recent popularity. Planta Medica, 76(1), 7−19 Epub 2009 Oct 20. 2- MedlinePlus, Herbs and Supplements - Natural Medicines Comprehensive Database. [Online] Disponível em: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/natural/1025.html, acedido a 19 de Novembro de 2013. 3- Drugbank. Disponível em: http://www.drugbank.ca/drugs/DB01120, acedido a 19 de Novembro de 2013. 4- Drugbank. Disponível em: http://www.drugbank.ca/drugs/DB00796, acedido a 19 de Novembro de 2013. 5- Li, X. M. (2007). Protective effect of Lycium barbarum polysaccharides on streptozotocininduced oxidative stress in rats. International Journal of Biological Macromolecules, 40 (5), 461−465. 6- Posadzki, P., Watson, L. and Ernst, E. (2013), Herb–drug interactions: an overview of systematic reviews. British Journal of Clinical Pharmacology, 75: 603–618.

Doente do sexo masculino, 63 anos, sofria de diabetes tipo 2, hipertensão arterial e cancro do pulmão. Medicado com metformina 850 mg (antidiabético oral), telmisartan 40 mg (anti-hipertensor), cisplatina (antitumoral) e vinorrelbina (antitumoral).
Consumia ainda cerca de 1L de chá por dia, geralmente chá de Lúcia-Lima e Cidreira, que preparava a partir de folhas que colhia, na maioria das vezes já secas.
Apresentava níveis de glicémia de 135 mg/dL, que anteriormente tinham subido para cerca de 300 mg/dL durante um dos ciclos de quimioterapia. As análises sanguíneas realizadas revelaram também a possibilidade de toxicidade renal, como indicavam os valores elevados de ureia e creatinina, assim como o valor diminuído da taxa de filtração glomerular.
A toxicidade renal verificada era provavelmente devida à vinorrelbina, capaz de conduzir a uma alteração da função renal.   
Foi aconselhado ao doente não consumir regularmente - e numa quantidade considerável - chá de Cidreira.
Os compostos presentes na erva Cidreira demonstraram possuir atividade hipoglicémica, promovendo a utilização da glucose e inibindo o seu processo de produção no fígado, por ação sobre determinadas enzimas envolvidas neste processo1. Estudos demonstraram, portanto, que a Cidreira tem a capacidade de diminuir os níveis de glucose no sangue e de aumentar os níveis de insulina1.
O stress oxidativo e as espécies reativas de oxigénio podem ser responsáveis pela diabetes e pelo desenvolvimento de complicações. Estas espécies oxidativas são geradas em resposta à insulina, e foram recentemente apontadas como reguladores negativos da sinalização desta hormona1, estando a sua síntese aumentada em doentes diabéticos. Assim, compostos antioxidantes presentes no óleo essencial da Cidreira, podem apresentar uma atividade benéfica nesta patologia1.
O uso concomitante de plantas e medicamentos pode originar resultados imprevisíveis e prejudiciais ao doente em causa. Neste caso, a planta poderia atuar de forma sinérgica com o antidiabético metformina, potenciando a possibilidade de ocorrência de hipoglicémia. Além disso, tratando-se de um doente a realizar uma terapêutica antitumoral, os cuidados a ter deverão ser ainda maiores. Como tal, este uso deve ser efetuado com muita precaução, evitando-se um consumo regular e em grandes quantidades da erva Cidreira.

Bibliografia
1CHUNG, M. et al. Anti-diabetic effects of lemon balm (Melissa officinalis) essential oil on glucose- and lipid-regulating enzymes in type 2 diabetic mice. British Journal of Nutrition (2010), Vol. 104, pp. 180-188.

Doente do sexo masculino, 76 anos de idade, diabético tipo 2 e com doença cardíaca, queixava-se de um certo enfartamento. Por essa razão, decidiu tomar chá de Menta após as refeições para “ajudar à digestão”. Contudo, mostrava-se preocupado quanto à possibilidade de interações entre o chá de Menta e a medicação que tomava.
O doente estava medicado com ramipril (anti-hipertensor), irbesertan+hidroclorotizida (anti-hipertensores), amlodipina (anti-hipertensor), amiodarona (anti-arrítmico), atorvastatina (antidislipidémico), varfarina (anticoagulante), ticlopidina (antiagregante plaquetário), gliclazida (antidiabético oral), metformina (antidiabético oral) e pantoprazol (antiácido).
Em conversa com o doente foi-lhe indicado que o uso diário de chá de Menta pode representar um risco para a sua situação cardíaca e a medicação associada, e que o enfartamento - distensão e desconforto abdominal - poderá ser um efeito secundário do antiácido pantoprazol1. Contudo, este medicamento é-lhe indispensável.
Para conseguir ultrapassar a difícil digestão/enfartamento foram-lhe dados vários conselhos, nomeadamente aumentar o número de refeições por dia, diminuindo a quantidade de alimentos ingeridos em cada uma delas; mastigar bem e lentamente os alimentos e evitar alimentos que sensibilizam o estômago (café, chocolate, citrinos, condimentos,etc). Estes conselhos tornam-se ainda mais importantes tendo em conta que se trata de um diabético.
O facto de ser diabético torna a precaução no consumo regular de chá de Menta ainda mais importante.
Estudos in vivo demonstraram que preparações de Mentha piperita reduzem significativamente os níveis de glucose2 e de hemoglobina glicosilada3. O consumo desta planta conduziu também a um aumento da tolerância à glucose, dos níveis de insulina e a um melhor funcionamento das enzimas metabolizadoras dos hidratos de carbono3.
Esta atividade hipoglicémica pode ser devida a uma maior utilização de glucose pelo fígado ou por uma diminuição dos processos envolvidos na formação de glucose. Um aumento da secreção de insulina pelo pâncreas ou uma maior sensibilidade à sua ação são também mecanismos possíveis3.
O stress oxidativo e as espécies reativas de oxigénio podem ser responsáveis pela diabetes e o desenvolvimento de complicações. Estas espécies oxidantes são geradas em resposta à insulina, e foram recentemente apontadas como reguladores negativos da sinalização desta hormona4, estando a sua síntese aumentada em doentes diabéticos. Uma vez que a Menta possui propriedades antioxidantes, poderá também desempenhar um papel na prevenção das complicações decorrentes da diabetes2. Apesar das potenciais propriedades antidiabéticas da Menta, estes não foram ainda demonstrados em seres humanos2.
Estudos em ratos demonstraram que o óleo das partes aéreas de Mentha villosa possui propriedades hipotensoras e pode provocar bradicardia5, o que também não seria desejável neste doente.
O uso concomitante de plantas e medicamentos pode originar resultados imprevisíveis e prejudiciais ao doente em causa. Neste caso, a planta poderia atuar de forma sinérgica com a medicação regular do doente, potenciando a possibilidade de ocorrência de hipoglicémia ou bradicardia. Como tal, este uso deve ser efetuado com muita precaução, evitando-se um consumo regular e em grandes quantidades da Menta.

Bibliografia
INFARMED, Infomed. Resumo das Características do Medicamento - Pantoprazol (Consultado a 14/06/2011). 2 BARBALHO, S. M. et al. - Metabolic Profile of Offspring from Diabetic Wistar Rats Treated with Mentha piperita (Peppermint). Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. (2011), p. 1-6. 3NARENDHIRAKANNAN, RT. et al - Biochemical Evaluation of Antidiabetogenic Properties of Some Commonly Used Indian Plants on Streptozotocin-induced Diabetes in Experimental Rats. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology. (2006), p. 1150-1157. 4CHUNG, M. et al. Anti-diabetic effects of lemon balm (Melissa officinalis) essential oil on glucose- and lipid-regulating enzymes in type 2 diabetic mice. British Journal of Nutrition (2010), Vol. 104, pp. 180-188. 5 Guedes, D. N. et al - Endothelium-dependent hypotensive and vasorelaxant effects of the essential oil from aerial parts of Mentha x villosa in rats. Phytomedicine. (2004), p. 490-497.

Mulher Caucasiana, 30 anos, carcinoma da mama, com metastização. Estava a realizar o 2º Ciclo com Vinorelbina. A terapia não foi eficaz e a doente morreu.
Consumia vários produtos naturais e em grandes quantidades: Açafrão das Índias, Anona, Aloé, Sementes de Chia e Linhaça.
A Vinorelbina é metabolizada nas CYP 3A41.
O açafrão das Índias é extraído da planta curcuma (Curcuma longa). A curcumina é a substância que lhe confere a coloração amarela do açafrão-das-índias e tem vindo a ser estudada por vários grupos de investigação. Embora ainda esteja em estudo, em 2010, foi publicado um estudo feito em humanos que revelou que a curcumina tem a capacidade de inibir as enzimas CYP 1A2 e induzir as CYP 2A6.
A inibição da CYP 1A2 pode resultar numa sobredose de outros fármacos que o individuo possa estar a tomar, e que sejam alvo desta subfamília de enzimas. Os exemplos de medicamentos metabolizados por esta via são muitos, desde antipsicóticos (Clozapina, Olanzapina, etc), a antidepressivos (Duloxetina, Fluvoxamina, etc), entre outros.
Por sua vez, a indução da CYP 2A6 pode levar a uma passagem de determinados medicamentos pelo organismo muito mais rápida, um vez que a sua actividade está incrementada. A Ciclofosfamida e o Tegafur (pro-fármaco) são exemplos de antineoplásicos (medicamentos para o cancro) cujo tempo de semi-vida pode ser alterado2.
A Anona (Annona muricata L.) é muito procurada por doentes oncológicos, pelas suas propriedades antitumorais. Estes doentes não têm em conta a elevada toxicidade destes produtos. Na Ilha de Guadalupe, houve relatos de uma série de casos atípicos de Parkinson que poderão estar relacionados com o consumo de frutos de Anona e seus derivados. A ligação entre o consumo de anona e o Parkinsonismo Atípico também se tem verificado em populações Afro-Caribenhas e Indianas em Inglaterra e em Nova Caledónia. A planta contém duas neurotoxinas: os Alcalóides Isoquinolínicos e as Acetogeninas” (incluindo a Anonacina, extremamente tóxica para os neurónios)3.
O Aloé apresenta na sua composição beta-sitosterol, que apresenta um efeito angiogénico4. Muitos tratamentos oncológicos baseiam-se na inibição deste fenómeno para diminuir o aporte de nutrientes ao tumor, de modo a retardar a sua proliferação e a prevenir a mestatização. A presença de beta-sitosterol pode ser prejudicial nestes doentes, devido a esta interacção farmacodinâmica. Além disso o aloé é um inibidor irreversível das CYP 3A45. Como referido, a Vinorelbina é metabolizada nesse complexo enzimático, pelo que há uma interferência na eficácia do mesmo.
As sementes de Chia (sementes de Salvia hispânica) contém alguns compostos fenólicos (Ácido cafeico, Ácido clorogénico, Quercetina, Caempferol, Miricetina)6. Estes compostos inibem as CYP 3A4 e 2C97, podendo conduzir a um aumento das concentrações plasmáticas de fármacos metabolizados nestas CYP ou diminuir a activação de pró-farmacos. São também ricas em mucilagens e fibras solúveis e insolúveis são capazes de adsorver moléculas moléculas orgânicas, ou seja, inúmeros fármacos, diminuindo a sua absorção intestinal8.

Bibliografia
1Topletz AR, Dennison JB, Barbuch RJ, Hadden CE, Hall SD, Renbarger JL; The relative contributions of CYP3A4 and CYP3A5 to the metabolism of vinorelbine; Drug Metabolism and Disposition, September 2013, 41:1651-1661 2Chen Y, Liu W-H, Chen B-L, Fan L, Han Y, Wang G, et al. Plant polyphenol curcumin significantly affects CYP1A2 and CYP2A6 activity in healthy, male Chinese volunteers. The Annals of Pharmacotherapy. 2010;44(6):1038-45 3Champy P, Melot A, Guérineau Eng V, Gleye C, Fall D, Höglinger GU, et al. Quantification of acetogenins in Annona muricata linked to atypical parkinsonism in guadeloupe. Mov Disord. 2005;20(12):1629-33 4Esta 5Djuv A, Nilsen OG. Aloe Vera Juice: IC50 and Dual Mechanistic Inhibition of CYP3A4 and CYP2D6. Phytotherapy Research 2011 6Alfredo, V.-O., Gabriel, R.-R., Luis, C.-G. & David, B.-A. Physicochemical properties of a fibrous fraction from chia (Salvia hispanica L.). LWT - Food Sci. Technol. 42, 168–173 (2009). 7Kimura, Y., Ito, H., Ohnishi, R. & Hatano, T. Inhibitory effects of polyphenols on human cytochrome P450 3A4 and 2C9 activity. Food Chem. Toxicol. 48, 429–35 8Reyes-Caudillo, E., Tecante, a. & Valdivia-López, M. a. Dietary fibre content and antioxidant activity of phenolic compounds present in Mexican chia (Salvia hispanica L.) seeds. Food Chem. 107, 656–663 (2008)

Mulher caucasiana, 54 anos, colangocarcinoma (G3-4), medicada com 5-Fluoruracilo. Situação estabilizada para a terapêutica em curso.
Entre dezembro de 2012 e janeiro de 2013, a doente sofreu diminuições muito dramáticas dos níveis de plaquetas, o que obrigou a que houvesse uma intervenção médica e que se averiguasse a causa da toxicidade.
A doente referiu que tinha iniciado a toma de extractos de aloé em julho 2012 (o que coincidia com uma baixa de plaquetas que na altura se tinha verificado mas não tão intensa quanto a que estava a ocorrer. Fez uma pausa quando o xarope acabou até comprar nova embalagem e também aqui se tinha verificado uma subida nos níveis de plaquetas, o que agora fazia sentido e na altura parecia ser apenas uma recuperação normal dos níveis. Voltou a consumir xarope de aloé em dezembro 2012 e foi então que desta vez os níveis desceram demasiado e se percebeu que havia uma relação causa efeito entre as tomas e a posterior trombocitopenia.
Depois de parar de tomar o xarope (o que fez sem qualquer intervenção do corpo clinico e apenas porque o achou mais amargo), a doente voltou a recuperar lentamente os níveis plaquetares.
Esta doente tomava ainda Pau d’Arco, que chegou a ser estudado com o intuito de se obterem novos fármacos antitumorais a partir dos seus compostos.1 No entanto, o seu estudo para este efeito foi abandonado por se registarem efeitos tóxicos muito acentuados, foram cancelados os ensaios pré-clinicos.2 Porém, devido ao efeito hepatotóxico que o 5-Fluoruracilo exerce no fígado, foi impossível avaliar a extensão do efeito provocado pelo Pau d’Arco.
O 5-Fluoruracilo é metabolizado pelos complexos enzimático CYP2D6 e CYP3A4 e ainda pela Dihidropirimidina desidrogenase (DPD)3.
Sabemos que o CYP3A4 é irreversivelmente inibido pelo extracto de Aloé4, que parece estar na origem do aumento da concentração de 5-Fluoruracilo e dos seus efeitos tóxicos. No entanto, também se sabe que uma das vias principais de metabolização é através da enzima Dihidropirimidina desidrogenase (e vem referenciado no RCM do 5-FU5) e foi necessário avaliar se haveria alguma alteração genética (polimorfismo) nesta doente que pudesse estar a contribuir para este efeito tóxico.
O resultado veio a revelar-se negativo sendo que neste caso não contribuiu para a trombocipenia que se verificou nesta doente.
A diminuição dos níveis de plaquetas no plasma pode conduzir à morte devido a hemorragias difíceis de estancar e por isso deve ser sempre controlada.

Bibliografia
1Cragg, G. M. & Newman, D. J. Plants as a source of anti-cancer agents. J. Ethnopharmacol. 100, 72–9 (2005). 2Cunha, A. P. in Farmacognosia e Fitoquímica 318–336 (Fundação Calouste Gulbenkian, 2009) 3Kramer and Testa, The Biochemistry of Drug Metabolism – An Introduction, Part 6. Inter-Individual Factors Affecting Drug Metabolism REVIEW, CHEMISTRY & BIODIVERSITY – Vol. 5 (2008) 2521 4Djuv A, Nilsen OG. Aloe Vera Juice: IC50 and Dual Mechanistic Inhibition of CYP3A4 and CYP2D6. Phytotherapy Research 2011 5RCM do 5-FU: (consultado a 11/11/2013)

Mulher de 43 anos, portadora de cancro da mama.
Medicada com Tamoxifen (antineoplásico usado no tratamento de cancro da mama).
Na sua alimentação diária incluía sementes de Chia para estimular o trânsito intestino. Foi-lhe recomendado tomar Chá Verde para emagrecer e, desde então, queixou-se de obstipação.
Trata-se de um efeito sentido por cerca de 50% dos doentes com cancro e é considerado como um dos sintomas mais perturbadores, porque causam sofrimento físico e emocional.1 É também um dos efeitos secundários do Tamoxifen.2
O Tamoxifen é lentamente absorvido após administração oral, pelo que modificações no trânsito intestinal causarão alterações nas concentrações sanguíneas obtidas. Além disso, este fármaco é metabolizado, a nível hepático, pelas CYP3A4, 2C9 e 2D6, pelo que todas as substâncias que promovam a indução destes complexos enzimáticos podem levar a doses subterapêuticas e, consequentemente, ao agravamento da doença. O inverso, ou seja, a inibição da actividade destas enzimas, conduz a um aumento da dose do medicamento mas a uma diminuição dos metabolitos activos que são importantes para a eficácia do tratamento.
As sementes de Chia contêm alguns compostos fenólicos, nomeadamente ácido cafeico e clorogénico e flavonóides como a quercetina, caempferol e miricetina3. Estes compostos inibem as isoenzimas do CYP 3A4 e 2C94, ambas envolvidas na principal via de oxidação do Tamoxifeno, podendo conduzir a um aumento das concentrações plasmáticas do tamoxifen e consequentemente alteração do efeito terapêutico.
Se por um lado a inibição destas enzimas pode vir a aumentar a quantidade de Tamoxifeno biodisponível, por deficiente metabolização, por outro vai diminuir a formação dos seus metabolitos que são mais activos que o próprio Tamoxifeno. O metabolito N-desmetil-tamoxifeno por nova oxidação via CYP2D6 vai produzir Endoxifeno, e se a quantidade for baixa compromete a eficácia do tratamento. Este ultimo metabolito, Endoxifeno, é o agente terapêutico mais efectivo após administração do Tamoxifeno, pelo que alterações em todo este processo de metabolização (oxidação) do medicamento conduzem facilmente à falha do tratamento, quer tenham ocorrido por ingestão de substâncias que possam induzir alterações na eficácia das enzimas do CYP tal como foi referido, quer por alterações genéticas, por exemplo, no genótipo do CYP2D65.

A alteração dos efeitos tóxicos também vai ocorrer. Por exemplo, se a doente estava estabilizada, sem problemas intestinais, a obstipação pode ser indício destas concentrações alteradas.
As sementes de Chia, que correspondem às sementes da planta Salvia hispanica contêm também, para além dos compostos atrás citados, ácidos gordos ómega-3, vitaminas e sais minerais. São ainda ricas em mucilagens e fibras, solúveis e insolúveis, capazes de adsorver moléculas como o Tamoxifeno e reduzir a sua absorção intestinal, havendo redução do seu efeito terapêutico.
A ponderação do seu uso concomitante com este medicamento deve ser avaliada por um lado do ponto de vista da absorção, o que pode ser contornado separando altura da toma do fármaco e das sementes. (O fármaco meia-hora antes ou 2h depois da toma das sementes).
Mas sem esquecer que o facto de poder inibir as enzimas atrás citadas pode contribuir para uma total alteração da dose dos metabolitos activos biodisponíveis.

Atendendo ao quadro clinico atrás explicado, o Chá Verde pode ter estado na causa da obstipação referida pela doente. Esta infusão contém metilxantinas e compostos fenólicos, e se for ingerida em grandes quantidades pode causar obstipação devido à presença de teofilina (que causa desidratação extracelular). Segundo Højgaard et al.6 para doses superiores a 2L de chá por dia, a quantidade de teofilina presente nestes extractos poderá causar obstipação, devido à desidratação extracelular causada pelo efeito diurético da teofilina. Quando a doente suspendeu a toma deste Chá os intestinos voltaram a funcionar regularmente.
Para além disso, como o Chá Verde contém epigalhocatequinas, exerce uma acção inibidora sobre as CYP3A4 e 2C9, tal como as sementes de Chia7.

Nota:
Esta mulher consumia soja regularmente há 15 anos. O facto da soja conter isoflavonas (componentes polifenólicos do tipo flavonóide) que se ligam aos recetores estrogénicos pode ter alterado os seus níveis hormonais dado que estava em pleno período fértil da sua vida. O impato destas substâncias nos Ocidentais tem sido avaliado pelos organismos competentes, nomeadamente a European Food Safety Authority (Comissão Europeia)8 e existe a possibilidade de poderem estimular a proliferação celular o que em situação normal, poderá não causar grandes danos mas se existirem processos tumorais em desenvolvimento, poderão também ser estimulados, devido à ligação das isoflavonas (constituintes activos da soja) aos receptores alfa dos estrogénios.
Outro aspeto importante no consumo de soja por parte dos Caucasianos (população ocidental, brancos) é o facto de poder alterar as funções da tiróide induzindo alterações no funcionamento da tiróide9 e também estar envolvida com interacções por uso concomitante de alguns medicamentos.

Bibliografia
1Smith, S. Evidence-based management of constipation in the oncology patient. Eur. J. Oncol. Nurs. 5, 18–25 (2001). 2American Society of Health-System Pharmacists, I. D. Tamoxifen. (2010). at (consultado a 14/10/2013) 3Reyes-Caudillo, E., Tecante, a. & Valdivia-López, M. a. Dietary fibre content and antioxidant activity of phenolic compounds present in Mexican chia (Salvia hispanica L.) seeds. Food Chem. 107, 656–663 (2008) 4Alfredo, V.-O., Gabriel, R.-R., Luis, C.-G. & David, B.-A. Physicochemical properties of a fibrous fraction from chia (Salvia hispanica L.). LWT - Food Sci. Technol. 42, 168–173 (2009). 5Kramer and Testa, The Biochemistry of Drug Metabolism – An Introduction Part 6. Inter-Individual Factors Affecting Drug Metabolism REVIEW, CHEMISTRY & BIODIVERSITY – Vol. 5 (2008) 2521 6Højgaard, L. & Arffmann, S. Tea consumption: a cause of constipation? Br. Med. J. 282, 864 (1981) 7Kimura, Y., Ito, H., Ohnishi, R. & Hatano, T. Inhibitory effects of polyphenols on human cytochrome P450 3A4 and 2C9 activity. Food Chem. Toxicol. 48, 429–35 (2010) 8 EFSA Journal 2012;10(8):2847 doi:10.2903/j.efsa.2012.2847. Disponivel online: www.efsa.europa.eu/efsajournal 9 Thozhukat Sathyapalan, Alireza M. Manuchehri, Natalie J. Thatcher, Alan S. Rigby, Tom Chapman, Eric S. Kilpatrick, and Stephen L. Atkin. The Effect of Soy Phytoestrogen Supplementation on Thyroid Status and Cardiovascular Risk Markers in Patients with Subclinical Hypothyroidism: A Randomized, Double-Blind, Crossover Study. J Clin Endocrinol Metab, May 2011, 96(5):1442–1449. doi: 10.1210/jc.2010-2255

Senhora de 79 anos, a tomar a seguinte medicação: levotiroxina sódica 0,1 mg, em jejum, uma vez por dia; Losartan + Hidroclorotiazida 100 + 12,5 mg, de manhã, uma vez por dia; Espironolactona + Altizida 25 + 15 mg, de manhã, um por dia; ácido fólico 5mg, ao almoço, uma vez por dia; lercadipina 10mg, à noite, uma vez por dia; Sinvastatina 20 mg à noite, um comprimido por dia; Escitalopram) 10 mg, à tarde, uma vez por dia; e brinzolamida.
Gostaria de iniciar o consumo de Bagas de Goji, mas pretende saber se isso lhe causará algum dano ou distúrbio com a medicação habitual.
Tendo em conta a toma dos medicamentos acima referidos, temos de tomar especial atenção a uma possível interação de algum deles com as bagas de Goji.
Foi demonstrado que as bagas de Goji modulam a expressão do citocromo P450, mais especificamente as isoenzimas 2E1 e 2C92,3, e que possuem ainda efeitos imunomodeladores2,3 e hipotensores4.
A ingestão de bagas de Goji poderá ter influência na ação do fármaco losartan, uma vez que podem inibir o CYP2C9, que é o local onde parte deste fármaco é metabolizada e origina um metabolito ativo5 (principal componente responsável pelo efeito anti-hipertensor). Desta forma, o losartan não será transformado no metabolito ativo, sendo que o efeito pretendido - diminuição da pressão arterial – será diminuído, podendo levar à presença de valores elevados da pressão arterial.
Por outro lado, o efeito hipotensor deste alimento poderá contribuir para uma potenciaçãoo dos efeitos hipotensores do fármaco4. Deste modo, poderá ocorrer uma alteração na eficácia da terapêutica anti-hipertensora e, consequentemente, nos valores de pressão arterial, cujo resultado final não é previsível.
A toma de dois fármacos diuréticos, espironolactona e hidroclorotiazida, pode levar ao aumento da concentração sérica de potássio. Como tal, este parâmetro deverá ser monitorizado periodicamente.

Bibliografia
1 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0278691508000185 (consultado a 04/11/2013) 2 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1590865811001502 (consultado a 04/11/2013) 3https://www.thieme-connect.de/ejournals/html/10.1055/s-0029-1186218 (consultado a 4/11/2013) 4 MedlinePlus, Herbs and Supplements - Natural Medicines Comprehensive Database. [Online] [Citação: 8 de Outubro de 2013.] http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/natural/1025.html 5 Losartan. DrugBank. Disponível em: http://www.drugbank.ca/drugs/DB00678 (Consultado a 4/11/2013)

Doente do sexo masculino, 70 anos, diabético insulino-dependente, medicado com lisinopril 20mg, furosemida 60mg, nifedipina 60mg, e espironolactona 25mg para o tratamento da hipertensão arterial;  Fluorometolona 1mg/ml , Cloreto de benzalcónio 10mg/ml, dorzolamida+timolol 20+5mg/ml, Tartarato de brimonidina 2mg/ml e Latanoprost 0,05mg/ml todos colírios para o tratamento da hipertensão ocular; e sinvastatina 20mg para o tratamento da hipercolesterolémia. Além destes medicamentos, este utente consumia ocasualmente infusões de Salvia (Salvia officinalis ),de Hipericão (Hypericum perforatum) e de Alfavaca-de-cobra(Parietaria officinalis ).
O doente apresentava pressão sistólica 187 mm/Hg e pressão diastólica 90 mm/Hg, e 179 mm/Hg (sistólica) e 94 mm/Hg (diastólica) em dias seguidos. Os seus níveis de colesterol encontravam-se a 208 mg/dL e a hemoglobina glicosilada a 6,7%.
Perante este quadro clínico, foi verificada uma possível interação entre o Hipericão e a nifedipina, uma vez que esta planta é responsável por induzir a enzima responsável pela metabolização da nifedipina (enzima CYP3A4)1, e deste modo pode conduzir ao aumento da eliminação do medicamento anti-hipertensor, com consequente diminuição da eficácia. Podendo ser um dos motivos para o doente apresentar a tensão arterial elevada.
Além disso, a Alfavaca-de-cobra, devido ao seu efeito diurético2, poderá atuar de forma sinérgica com fármacos diuréticos (furosemida e espironolactona), aumentando a possibilidade de ocorrência de efeitos adversos.

Bibliografia
1IZZO, A. e ERNST, E. Interactions Between Herbal Medicines and Prescribed Drugs - An Updated Systematic Review. Drugs. 69, 2009, Vol. 13, pp. 1777-1798. 2DE NATALE, A. et al. Extending the temporal context of ethnobotanical databases: the case study of the Campania region (southern Italy). Journal of Ethnobiology and Ethnomedicine (2009), 7, Vol. 5.

Homem caucasiano de 73 anos, apresentava hipertensão arterial, colesterol elevado e hiperplasia benigna da próstata, tendo já sido diagnosticado com cancro da bexiga há 5 anos. Recentemente, sofreu de um enfarte agudo do miocárdio, sendo-lhe introduzido subsequentemente um stent.
O senhor encontrava-se medicado com pantoprazol 20mg, lisinopril 20mg, bisoprolol 5mg, clobazam 10mg, ácido acetilsalicílico 100mg, clopidogrel 75mg, amlodipina 5mg, rosuvastatina 10mg, beta-histina 16mg e Modulanzime®.  
O doente também consumia alguns produtos naturais juntamente com a medicação. Ao pequeno-almoço tomava o bisoprolol, clobazam e beta-histina juntamente com chá de Cidreira, enquanto que a meio da tarde consumia chá de Roibos.
O utente pretende saber se pode consumir infusões de cidreira e Rooibos.
Apesar de não existirem interações clinicamente validadas entre a Cidreira e outros medicamentos, esta planta apresenta um conteúdo significativo de derivados do ácido cafeíco, que por sua vez é responsável pela inibição da enzima CYP3A4, responsável pela metabolização de inúmeros fármacos.1
O bisoprolol, utilizado para o tratamento da hipertensão arterial, é um dos fármacos metabolizados pelo CYP3A4,2 como tal, o chá de Cidreira poderá inibir a metabolização do bisoprolol, aumentando assim a sua concentração no sangue e, consequentemente, os seus efeitos adversos, como a hipotensão.3
O Rooibos possui uma potencial atividade inibidora sobre a enzima de conversão da angiotensina4, o que poderá levar a uma diminuição da pressão arterial. O consumo deste chá pode potenciar o efeito hipotensor dos medicamentos utilizados para o tratamento da hipertensão arterial (nota: o lisinopril reduz a hipertensão arterial através da inibição da enzima de conversão da angiotensina).
Apesar das possíveis interações entre a Cidreira e o Roibos com os medicamentos utilizados para a hipertensão arterial, o doente encontrava-se com a pressão arterial estabilizada. Deste modo, recomendou-se ao doente para não alterar os seus hábitos, alertando-o para uma monitorização frequente dos níveis de pressão arterial e uma informação ao seu médico sobre esta potencial interação.

Bibliografia
JAIKANG, et al. - Inhibitory effect of caffeic acid and tis derivatives on human liver cytochrome P450 3A4 activity. Journal of Medicinal Plants Research (2011), 5, Vol 15, pp. 3530-3536. 2 http://www.drugbank.ca/drugs/DB00612 3 KO, D. et al. - Adverse effects of beta-blocker therapy fr patientes with heart failure. Arch. Intern. Med (2004), Vol. 64, pp. 1389-1394. 4Persson, I. A-L. et al. - Effects of green tea, black tea and Rooibos tea on angiotensin-converting enzyme and nitric oxide in healthy volunteers. Public Health Nutrition. (2010), p. 730-737.

Mulher de 50 anos de idade, hipertensa, encontrava-se medicada com telmisartan 80mg (anti-hipertensor), alprazolam 0,5 mg (ansiolítico) ao pequeno almoço e 0,75mg à noite. Além destes medicamentos, consumia um suplemento vitamínico e mineral com ácidos gordos essenciais DHA, EPA e DPA ), e sementes de Chia (durante três semanas): uma colher de sobremesa ao pequeno almoço e ao jantar, juntamente com a medicação habitual.
A utente contactou o observatório a título de curiosidade, de forma a saber se existe alguma interação.
O alprazolam é metabolizado essencialmente pela enzima CYP3A4, responsável pela eliminação do fármaco. [1] [2]
As sementes de Chia são ricas em fibras solúveis e insolúveis que podem interagir com a absorção de fármacos, favorecendo a eliminação fecal e, consequentemente, reduzindo a eficácia dos medicamentos tomados pela doente. [3]
As sementes de Chia possuem ácido cafeico que inibe o CYP3A4, enzima responsável pela metabolização da maioria dos medicamentos. [4l Além do ácido cafeico, também a quercetina inibe a CYP3A4. [5] Esta inibição do CYP3A4 pode levar a um aumento da dose disponível de alprazolam no organismo, deste modo pode ocorrer a alteração da eficácia, bem como um aumento dos efeitos adversos deste medicamento.

Bibliografia
1. http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=9315&tipo_doc=rcm (consultado a 28/05/2013) 2.       http://www.drugbank.ca/drugs/DB00404 3.       Vázquez-Ovando A. et al., Physicochemical properties of a fibrous fraction from chia (Salvia hispanica L.); 4.       Jaikang  C. et al., Inhibitory effect of caffeic acid and its derivatives on human liver cytochrome P450 3A4 activity; 5.       Kimura, Y. et al., Inhibitory effects of polyphenols on human cytochrome P450 3A4 and 2C9 activity;

Doente do sexo feminino, com hipertensão arterial há 9 anos, e hipercolesterolémia. Medicada com losartan 12,5mg + hidroclorotiazida 50 mg (anti-hipertensor), de manhã; sinvastatina (antidislipidémico), à noite; e lactulose (laxante).
Tinha começado nas duas semanas anteriores ao contato com o OIPM, a fazer uma dieta que implicava a toma de suplementos alimentares.
Encontrava-se a tomar Cardo Mariano, numa dose total de 420 mg, repartida em três tomas diárias. Tomava ainda um suplemento consituído por Laranja Amarga (Citrus aurantium), Guaraná (Paullinia cupana), Videira (Vitis vinífera), Centelha Asiática (Centella asiatica), Alcaçuz (Glycyrrhiza glabra), Dente-de-Leão (Taraxacum officinale), Cardo Mariano (Silybum marianum), Papaia (Carica papaya), Ananás (Ananas sativus), Algas marinhas (Fucus vesiculosus), extrato seco concentrado de Toranja (Citrus paradisi) e cloreto de potássio. Referiu ainda que tomava Bagas de Goji, com açúcar.
De acrescentar que faz uma dieta sem hidratos de carbono, leguminosas e frutas.
Queixava-se de pernas inchadas há 2 dias e de um aumento da Pressão Arterial para valores 160/100 mmHg, mas que depois estabilizou nos 130/90 mmHg, 130/80 mmHg.
Uma vez que o Cardo Mariano apresenta uma atividade inibitória sobre as enzimas CYP2C9 e CYP3A41,2, poderá dar origem a interações com medicamentos metabolizados por estas enzimas.
Estudos indicam que a Videira e a Centelha Asiática podem inibir os CYP2C9, CYP3A4 e CYP2D63,4.
O Alcaçuz, ao provocar um aumento da pressão arterial, pode diminuir a efetividade dos fármacos anti-hipertensores5. Além disso, pode interagir com medicamentos que sejam substratos dos CYP2B6, CYP2C9 e CYP3A4, por inibição destes complexos enzimáticos6,7.
O Ananás inibe os CYP1A1, 1A2, 2E18.
A Toranja é um inibidor do CYP3A49.
As bagas de Goji, além de apresentarem atividade hipotensora, podem inibir a atividade do CYP2C910.
As plantas referidas anteriormente apresentam, portanto, forte potencial para interagir com fármacos metabolizados por estas enzimas.
A Laranja Amarga contém sinefrina11, um composto que pode acelerar o ritmo cardíaco e aumentar a pressão arterial, não devendo portanto ser consumida por doentes hipertensos.
O Guaraná contém cafeína, um estimulante do Sistema Nervoso Central12, podendo causar arritmia, hipertensão, ansiedade e agitação.
O Dente-de-Leão contém elevadas quantidades de potássio13,14, sendo necessária especial atenção ao uso concomitante com outros medicamentos que causem um aumento dos níveis de potássio, devido ao risco de hipercaliémia. Além disso, parece inibir o CYP1A215 e aumentar a eliminação renal de fármacos. Devido ao seu efeito diurético16, pode interferir com anti-hipertensores.
A Papaia pode atuar de forma sinérgica com fármacos anti-hipertensores17, originando um efeito hipotensor aditivo.
O produto consumido pela doente em questão continha ainda cloreto de potássio, o que poderá levar a um aumento indesejado dos níveis de potássio.
É ainda importante referir que a suplementação com potássio está contraindicada nesta doente devido ao losartan, uma vez que o excesso de potássio é um dos possíveis efeitos adversos deste fármaco18.
O losartan é um anti-hipertensor antagonista dos recetores de angiotensina II, sendo uma percentagem metabolizada por via hepática pelos complexos enzimáticos CYP2C9 e CYP3A4, originando um metabolito ativo19. A inibição destas enzimas poderia resultar numa diminuição da concentração sanguínea do metabolito ativo do fármaco, conduzindo a uma diminuição do seu efeito terapêutico e, consequentemente, a um aumento da pressão arterial, o que ocorreu nesta doente.
Também a sinvastatina é metabolizada pelo CYP3A420, pelo que a inibição deste resultaria num aumento da concentração do fármaco no organismo, aumentando o risco de ocorrência de miopatia e rabdomiólise.
Em conclusão, a toma de Cardo Mariano e das diversas plantas incluídas no suplemento alimentar em causa não é aconselhada a esta doente, uma vez que pode perturbar a eficácia e segurança do tratamento que lhe foi prescrito.

Bibliografia
1 Milk Thistle. National Center for Complementary and Alternative Medicine. Disponível em: http://nccam.nih.gov/health/milkthistle/ataglance.htm. Acesso em 4/11/2013 2 Milk Thistle listing. NIH National Library of Medicine’s MedlinePlus. Disponível em: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/natural/138.html. Acesso em 4/11/2013. 3 Grape Seed Extract. National Center for Complementary and Alternative Medicine. Disponível em: http://nccam.nih.gov/health/grapeseed/ataglance.htm. Acesso em: 4/11/2013. 4 PAN, Y. et al. - In vitro modulatory effects on three major human cytochrome P450 enzymes by multiple active constituents and extracts ofCentella asiatica. Journal of Ethnopharmacology. Vol. 130 (2010), p. 275-283). 5 TACHJIAN, A., MARIA, V. e JAHANGIR, A. Use of Herbal Products and Potential Interactions in Patients With Cardiovascular Diseases. Journal of the American College of Cardiology. 6, 2010, Vol. 55, pp. 515-25. 6 Licorice listing. NIH National Library of Medicine’s MedlinePlus. Disponível em: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/natural/881.html. Acesso em 4/11/2013. 7 Licorice root. National Center for Complementary and Alternative Medicine. Disponível em: http://nccam.nih.gov/health/licoriceroot. Acesso em 4/11/2013. 8 CHATUPHONPRASERT, W., JARUKAMJORN, K., Impact of six fruits - banana, guava, mangosteen, pineapple, ripe mango and ripe papaya - on murine hepatic cytochrome P450 activities. Journal of Applied Toxicology. 2012, 32, 994-1001 9 TACHJIAN, A., MARIA, V. e JAHANGIR, A. Use of Herbal Products and Potential Interactions in Patients With Cardiovascular Diseases. Journal of the American College of Cardiology. 6, 2010, Vol. 55, pp. 515-25. 10 MedlinePlus, Herbs and Supplements - Natural Medicines Comprehensive Database. [Online] [Citação: 8 de Outubro de 2013.] http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/natural/1025.html 11 Bitter Orange. National Center for Complementary and Alternative Medicine. Disponível em: http://nccam.nih.gov/health/bitterorange. Acesso em 4/11/2013. 12 GALDURÓZ, J. C. F., CARLINI, E. A. - Acute efects of the Paulinia Cupana, "Guaraná" on the cognition of normal volunteers. São Paulo Medical Journal. Vol. 112, n.o 3 (1994), p. 607-611. 13 Dandelion Listing. NIH National Library of Medicine’s MedlinePlus. Disponível em: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/natural/706.html. Acesso em 4/11/2013. 14 Dandelion. National Center for Complementary and Alternative Medicine. Disponível em: http://nccam.nih.gov/health/dandelion. Acesso em 4/11/2013 15 NOWACK, Rainer. Review Article: Cytochrome P450 enzyme, and transport protein mediated herb–drug interactions in renal transplant patients: Grapefruit juice, St John’s Wort – and beyond. Nephrology - Asian Pacific Society of Nephrology, 2008. pp. 337-347. 16 FASINU, P. S., BOUIC, P.J. e ROSENKRANZ, B. An overview of the evidence and mechanisms of herb–drug interactions. Front. Pharmacol. 2012, Vol. 3, 69. 17 FASINU, P. S., BOUIC, P.J. e ROSENKRANZ, B. An overview of the evidence and mechanisms of herb–drug interactions. Front. Pharmacol. 2012, Vol. 3, 69. 18 NFARMED, Infomed. Resumo das Características do Medicamento - Losartan (Aprovado em 22-12-2008) 19 Losartan. DrugBank. Disponível em: http://www.drugbank.ca/drugs/DB00678. Acesso em: 4/11/2013. 20 Simvastatin. DrugBank. Disponível em: http://www.drugbank.ca/drugs/DB00641. Acesso em 4/11/2013.

Mulher de 76 anos, hipertensa, revela cansaço ao andar.
Encontrava-se medicada com Bisoprolol 5mg (anti-hipertensor), irbesartan 150mg (anti-hipertensor) cloreto de tróspio (antiespasmódico).
Além da medicação habitual, esta doente consumia xarope de Aloé, Ginkgo biloba 40 mg , Chá Verde e Chá de Cidreira.
O bisoprolol e o irbesartan eram tomados de manhã; o cloreto de tróspio e um complexo multivitamínico  uma vez por dia. A toma do xarope de Aloé acontecia há mais de um ano, uma colher de sobremesa juntamente com um copo de água, enquanto que a toma do extrato de Ginkgo biloba 40 mg ocorria há sensivelmente um ano. A pressão arterial da senhora era de 130 mmHG (pressão sistólica) e 80 mmHg (pressão diastólica).
Foram constatadas duas potenciais interações, a do Aloé com o bisoprolol e a de Ginkgo com o irbesartan. Para além disto, é necessário ter atenção que o chá verde complexa o ferro – possível razão da toma de um complexo vitamínico.
O irbesartan, um bloqueador dos recetores da angiotensina II, é metabolizado pela enzima CYP2C9, responsável pela eliminação deste medicamento do organismo1. Enquanto que a Ginkgo biloba apresenta atividade inibitória em relação esta mesma enzima (CYP2C9)2. Isto sugere que a toma concomitante destas duas substâncias pode levar a um aumento da dose disponível de irbesartan e, consequentemente, aumento dos efeitos adversos, como a hipotensão.
O bisoprolol, um bloqueador seletivo dos recetores adrenérgicos beta-1, é metabolizado, cerca de 50%, nas CYP3A4 e também nas CYP2D6 (menor relevância clínica). Por outro lado, o Aloé é inibidor da CYP3A4 e da CYP2D63. Assim se estas duas substâncias forem tomadas concomitantemente, o Aloé vai inibir a metabolização do bisoprolol, aumentando a sua dose disponível. Esta interação vai alterar o efeito terapêutico do bisoprolol, conduzindo a um aumento dos seus efeitos secundários. Os possíveis efeitos secundários deste fármaco são, entre outros: tonturas, cefaleias, fadiga, diminuição da tolerância ao exercício, hipotensão, bradicardia4. Assim, sendo coincidentes os sintomas apresentados pela a utente e os possíveis efeitos secundários do bisoprolol, estes poderão ter origem na interação do Aloé com o bisoprolol.
Apesar das possíveis interações entre as plantas com os medicamentos utilizados para a hipertensão arterial, a doente encontrava-se com a pressão arterial estabilizada. Deste modo, alertou-se a doente para uma monitorização frequente dos níveis de pressão arterial.

Bibliografia
1 http://www.drugbank.ca/drugs/DB01029; 2 Zadoyan, G. et al., Effect of Ginkgo biloba special extract EGb 761® on human cytochrome P450 activity: a cocktail interaction study in healthy volunteers, Eur J Clin Pharmacol (2012) 68:553–560 3 Djuv, A et al. Aloe vera juice: IC₅₀ and dual mechanistic inhibition of CYP3A4 and CYP2D6, Phytother, 2012, Res. 26: 445–451 4 http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=2142&tipo_doc=rcm (consultado em 28/05/2013)

Mulher Caucasiana com 69 anos de idade, medicada com omeprazol (antiácido), enalapril (anti-hipertensor), valsartan (anti-hipertensor), indapamida (diurético), calcifediol (vitamina D), ezetimiba (antidislipidémico), sinvastatina (antidislipidémico), lacidipina, além de um suplemento constituído por glucosamina e condroitina, assim como vários laxantes.
A doente consumia ainda cerca de dez bagas de Goji diariamente, sementes de Linhaça, óleo de Coco extra virgem, Chá Verde, infusão de Lúcia-Lima, folhas de laranjeira e um suplemento para emagrecer. Possuía um pacemaker cardíaco e sofria de hipertensão, obstipação, artrite reumatóide e défice de vitamina E.
Mais tarde, referiu a sensação de dores abdominais muito fortes do lado direito, que desapareceram após cessar a toma do Chá Verde.
O Chá Verde não deverá ser consumido de uma forma regular por doentes hipertensos, devido aos teores consideráveis em cafeína que apresenta.1
O Chá Verde apresenta ainda a potencialidade para causar danos hepáticos, risco que poderá ser aumentando quando tomado concomitantemente com o fármaco sinvastatina.2
A atividade e toxicidade do Omeprazol, que é em parte metabolizado pelas enzimas do CYP2C19, pode ser potenciada pelo consumo regular de Chá Verde, capaz de inibir este complexo enzimático.3,4,6 Esta interação poderá resultar numa diminuição da velocidade de metabolização deste fármaco, aumentando o seu tempo de permanência e, portanto, toxicidade no organismo.
O consumo de bagas de Goji pode conduzir a um efeito hipotensor aditivo quando tomadas concomitantemente com outros fármacos hipotensores5, como neste caso. Esta hipotensão arterial pode levar a tonturas, sonolência, desorientação, debilidade, vertigens, enjoos e desmaios. Como tal, foi aconselhada a monitorização regular dos níveis de pressão arterial de forma a evitar esta situação.
O consumo continuado de diversos laxantes, ao provocarem fortes alterações no trânsito intestinal, poderá diminuir o tempo de permanência dos fármacos no organismo, com consequente diminuição da absorção e efeito terapêutico. Por outro lado, este consumo exagerado de laxantes pode conduzir a uma habituação, e consequente obstipação, também sentida pela doente em causa.

Bibliografia
1PLANTENGA, M. S. Green tea catechins, caffeine and body-weight regulation. Physiology & Behavior (2010), Vol. 110, pp. 42-46. 2POSADZKI, P.; WATSON, L.; ERNST, E. - Herb–drug interactions: an overview of systematic reviews. British Journal of Clinical Pharmacology. (2012), p. 603-618. 3NOWACK, Rainer. Review Article: Cytochrome P450 enzyme, and transport protein mediated herb–drug interactions in renal transplant patients: Grapefruit juice, St John’s Wort – and beyond. Nephrology - Asian Pacific Society of Nephrology, 2008. pp. 337-347. 4 http://www.drugbank.ca/drugs/DB00338 5MedlinePlus, Herbs and Supplements - Natural Medicines Comprehensive Database. [Online] [Citação: 8 de Outubro de 2013.] http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/natural/1025.html.

Mulher Caucasiana com 83 anos de idade,  medicada com bromazepam (ansiolítico), carvedilol (anti-hipertensor), ivabradina (vasodilatador) e ácido acetilsalicílico 150 mg (antiagregante plaquetário). Além desta medicação também consumia há 15 anos chá de Rooibos à noite.
O chá de Rooibos pode inibir a enzima de conversão da angiotensina1, o que poderá levar a uma diminuição da pressão arterial. Uma vez que a doente sofria de doença cardíaca e se encontrava devidamente medicada, e tendo em conta que o carvedilol apresenta por si só atividade hipotensora - através da vasodilatação e inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona - uma diminuição excessiva da pressão arterial não seria desejável. Esta hipotensão arterial pode levar a tonturas, sonolência, desorientação, debilidade, vertigens, enjoos e desmaios.
Como tal, foi aconselhado à doente a monitorização regular dos níveis de pressão arterial de forma a evitar que pudesse ter episódios de baixas bruscas o que causaria os efeitos descritos e ainda poderia ocorrer uma queda, que na sua idade podia causar fraturas de difícil cicatrização.

Bibliografia
1Persson, I. A-L. et al. - Effects of green tea, black tea and Rooibos tea on angiotensin-converting enzyme and nitric oxide in healthy volunteers. Public Health Nutrition. (2010), p. 730-737.

Doente do sexo feminino, caucasiana, sofria de hipertensão arterial, hipercolesterolémia e osteoporose. Medicada com propranolol, rosuvastatina e ranelato de estrôncio (deixou de tomar), destinados ao tratamento das patologias referidas acima, respetivamente.
De forma a suplementar a sua alimentação e terapêutica, consumia ainda Mangostão, Açaí e óleo de Onagra, sob a forma de suplementos alimentares, bagas de Goji (40 por dia), Erva-Trigo, sementes de Linhaça e de Chia como alimentos.    
A doente começou a sentir “azia” frequentemente e a apresentar “facilidade em fazer nódoas negras”.
Das potenciais interações salientou-se que as sementes de Linhaça e de Chia podem diminuir a absorção dos medicamentos, devido à sua constituição em fibras1. Para evitar esta situação aconselha-se a toma separada, com um intervalo de pelo menos 2 horas, entre os medicamentos e esses produtos.
Quanto ao Mangostão, pode possivelmente interagir com o propranolol, inibindo a sua metabolização via CYP1A22,3, pelo que os valores da pressão arterial deverão ser regularmente monitorizados. No entanto, a doente realizava medições frequentes e os valores mantinham-se estáveis.
Em relação ao óleo de Onagra, apresenta atividade antiagregante plaquetar, pelo que consumido regularmente e em grandes quantidades, pode aumentar a formação de nódoas negras4, como estava a acontecer à doente. Pelo que se desaconselha nesta situação a sua toma.

Bibliografia
1 REYES-CAUDILLO, E. et al. - Dietary fibre content and antioxidant activity of phenolic compounds present in Mexican chia (Salvia hispanica L.) seeds. Food Chemistry. Vol. 107 (2008), p. 656-663. 2FOTI, R.S. et al. In Vitro Inhibition of Multiple Cytochrome P450 Isoforms by Xanthone Derivatives from Mangosteen Extract. Drug Metabolism and disposition. 9, 2009, Vol. 37, pp. 1848-1855. 3ECK, P.O. et al. Modulation of cytochrome P450 1A2 and 3A4 by Morinda citrifolia (noni), Euterpe oleracea (acai), Lycium barbarum (goji) and Garcinia mangostana (mangosteen). The Faseb Journal. 2009, 23 (Meeting Abstract Supplement) 688 4BELCH, J.; HILL, A. G. Evening Primrose Oil and Borage Oil in rheumatologic conditions. The American Journal of Clinical Nutrition (2000), 1, Vol. 71, pp. 352-356.